SECCION INVESTIGACIÓN DE EDUCACION EN DIABETES

Trabajo premiado durante el certamen de investigación Noviembre 2018

Centros de Educación en Diabetes: Escuelas para personas con diabetes

La autorresponsabilidad como eje en el control de la enfermedad

 

IBT Agustin David Lara Basulto 1, Dr. Patricio Insunza Barragan 2 LA Oscar Manuel Fregoso Sotres 4, Dr. Iván Delgado Enciso 4, Dr. Armando Barriguete Meléndez 5, Dr. Salvador Villarreal Reyes 6, Dr. Alejandro Galaviz Mosqueda 6, Dr. Agustín Lara Esqueda 7.

 

1.- Laboratorios Silanes 2.- Centro de Salud Las Huertas, Estado de México. 3.- Big Data Hub Banco Santander 4.- Facultad de Medicina, Universidad de Colima 5.- Fundación Franco Mexicana para la salud. 6.- Centro de Investigación Científica y de Educación Superior de Ensenada (CICESE), 7.- Centro de Investigación de Políticas, Población y Salud de la UNAM.

El modelo CEDA (Centro Educativo en Diabetes Axmilab®) es una herramienta , basada en las experiencias nacionales e internacionales que utiliza educación terapéutica (ET); no es solo un complemento sino parte fundamental del tratamiento; consta de siete capítulos con los fundamentos descritos, contenidos e información complementaria:

1. Los antecedentes de condición desde diferentes perspectivas.
2. El modelo propio de educación para la salud, impartido en 12 sesiones para aprender hábitos saludables eje para personas con diabetes.
3. Información adicional sobre Educación en Diabetes (ED), con temas específicos adicionales a las sesiones pero que necesitan ampliarse.
4. Uso de Redes Virtuales del Centro de Educación en Diabetes, con material complementario para fortalecer la educación en personas con diabetes.
5. Procedimientos de las actividades del propio CEDA.
6. Bibliografía.
7. Anexos.

En 2006, las Naciones Unidas reconocieron la DM como pandemia global, que aumenta la mortalidad, morbilidad y el estilo de vida de los pacientes, generando un costo importante en el sector salud.

“La atención y educación se encuentran entre los aspectos más importantes en la lucha contra la diabetes” de acuerdo a la OMS.

Los trastornos metabólicos como la DM son complejos, multifactoriales  y hegemónicos, siendo un factor agravante de mortalidad y morbilidad. Lo anterior se explica parcialmente por la occidentalización de la dieta, la publicidad  de comida altamente calórica y el sedentarismo.

La evidencia indica que este tipo de modelo ayuda al control de la enfermedad, reduciendo factores de riesgo modificables como sedentarismo y malos hábitos nutricionales.   La falta de control genera complicaciones agudas, crónicas y de urgencia que requieren atención médica. Por ello, es menester la educación terapéutica en Diabetes Mellitus (DM) y no solo el tratamiento convencional,  sobre todo en países emergentes.

Diversos estudios indican que la formación personal y familiar adecuada  favorecen el control y el bienestar. Actualmente se continúa con la tradición de indicar un tratamiento imperativo, limitando  al paciente a seguir instrucciones, con resultados de cumplimiento menores al 30%. Debido a este problema, se deben de implementar nuevos abordajes; como el empoderamiento que otorga los conocimientos y habilidades necesarias de autogestión al paciente para llevar un mejor control de su enfermedad. la educación de pacientes (EP) y Terapéutica (ET) eran consideradas secundarias y opcionales. No obstante es imperativo que sean contempladas para el control del paciente.

La gran variabilidad en la educación en diabetes (ED) tiene como consecuencia que en México los pacientes carecen  del nivel básico de educación y no llevan un buen control de la enfermedad. Por ello, es fundamental, elaborar material educativo de apoyo.

La ED es un proceso centrado en las necesidades del paciente y sus familiares, para que se incorpore lo aprendido en su vida diaria  (autocuidado), se forme una persona autogestiva, autónoma, preventiva y resolutiva ante complicaciones de la enfermedad.

En resumen, el educador en diabetes debe analizar el perfil del paciente, reconocer su estado, sus necesidades clínicas y sociales, y de esta forma pueda  establecer objetivos, co-aprendizaje, y la evaluación del cumplimiento de metas.

Los objetivos generales de este módulo, se enfocan en el autocuidado,  detección de riesgos, control, retraso de complicaciones, y mejorar la calidad de vida.

Los objetivos específicos se basan en informar, fomentar el tratamiento, coadyuvar  en los sistemas de salud a través de diferentes herramientas educativas entre ellas el apoyo virtual.

El modelo consiste de doce sesiones de dos horas cada una o dos semanas impartidas por profesionales de la salud con diferentes metodologías y estrategias. A continuación se menciona el temario a cumplir en dicha estrategia.

1. Los aspectos generales de la diabetes.
2. Automonitoreo de la diabetes.
3. La alimentación en la diabetes.
4. El aprendizaje sobre la insulina.
5. El aprendizaje sobre los hipoglucemiantes orales.
6. Las complicaciones agudas.
7. Las complicaciones crónicas.
8. El riesgo cardiovascular y diabetes.
9. El cuidado de los pies.
10. El estrés y la diabetes
11. La actividad física y la diabetes.
12. Días de enfermedad en la diabetes.

 

La educación individual debe ser planificada, incidiendo en la psicología preventiva  de control personal y familiar. A su vez, la educación grupal refuerza la individual, fomentando el intercambio empírico.

La metodología debe de ser personalizada al individuo  o al grupo, comprendiendo temas clínicos, nutricionales, emocionales, de actividad física, preventivos y de control.

A continuación se presenta un breve resumen de cada una de las sesiones:

1. Los aspectos generales de la diabetes: En este apartado, se busca apaciguar al paciente para  entender la diabetes, el nivel glucémico, y su manejo.

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno dado por la deficiencia presencial o funcional de la insulina, lo cual provoca hiperglucemia, manifestándose comúnmente con  poliuria, polidipsia, polifagia y glucosuria. Este padecimiento requiere un manejo multidisciplinario basado en: nutrición, actividad física, automonitoreo y tratamiento farmacológico (insulina o hipoglucemiantes orales).

Existen varios tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2, diabetes gestacional, por alteraciones genéticas, secundaria a endocrinopatías o fármacos, secundaria a infecciones entre otras.), pero la mayor prevalencia (aproximadamente el 90-95% de los casos) es el de tipo 2, caracterizado por la combinación de resistencia a la insulina y una alteración en la producción de la misma o por afección de las células beta de los islotes pancreáticos.

Se recomienda iniciar la sesión facilitando la comunicación y generando un ambiente de educación efectiva, explicando el programa con el uso de material didáctico.

2. El automonitoreo de la diabetes:  Se busca identificar los métodos  y la importancia del automonitoreo y la glucemia.

El automonitoreo se define como la medición de glucemia en sangre venosa o periférica por medio de tiras reactivas utilizando glucómetros, o vía líquido intersticial por medio de monitoreadores continuos.

La participación activa, ajuste de tratamiento y toma de decisiones urgentes son clave para mantener la euglucemia, objetivo principal del tratamiento.

La euglucemia debe mantenerse en ayunas a niveles buenos de entre 80 y 110 mg/dL y adecuados entre 111 y 140 mg/dL, y postprandiales de entre 80 y 140 mg/dL y adecuados entre 141 y 180 mg/dL; niveles superiores o inferiores, ya sean persistentes o excesivos, requieren atención médica inmediata.

Para la medición glucémica vía sangre se requiere el material adecuado, no caduco y bien almacenado, y seguir el procedimiento pertinente. Posteriormente, se recomienda registrar el resultado para llevar un control y poder comparar parámetros Las mediciones deben hacerse 3 veces al día para DM1 y 1 vez al día para DM2.

Otra medición importante es  la hemoglobina glucosilada (HbA1c), que revela  los niveles de glucemia en sangre en los tres meses previos. El objetivo de dicho estudio es establecer metas de control una vez iniciado el tratamiento multidisciplinario.

Se recomienda que esta unidad sea práctica en base a la participación, demostración y el cuestionamiento de los pacientes.

3. La alimentación en la diabetes: Un módulo sumamente importante en dónde se explican los elementos básicos para llevar a cabo una dieta adecuada y adquirir autonomía en la gestión alimenticia.

Debe existir un equilibrio entre la ingesta y el gasto energético de un individuo, tenga diabetes o no; cuando su peso es normal, la ingesta debe igualarse al gasto, y en caso que esté excedido (sobrepeso u obesidad), la ingesta debe ser menor al gasto energético.

Es fundamental que el paciente conozca la cantidad y fuentes de los distintos grupos de alimentos que debe de ingerir

• Proteínas: 10-20%, 1g/kg para evitar nefropatías, se encuentran en carne, pescado, leguminosas y en menor medida en cereales.
• Grasas: 25-35%, evitando grasas saturadas (carne magra y los productos descremado), y consumiendo insaturadas (pescado, nueces y aceites vegetales), para evitar cardiovasculopatías.
• HC: 50-60%, distribuidas, una porción cada 3-3.5 h si se usa insulina y cada 4-5 h si se usan hipoglucemiantes orales).
• Fibra dietética: se encuentra en cereales integrales, frutas y verduras.
• Vitaminas y minerales; en pequeñas cantidades, se encuentra en leguminosas, frutas y verduras

Se recomienda la enseñanza a los pacientes sobre los alimentos dietéticos y la identificación de edulcorantes, así como el empleo de ejercicios y juegos para la demostración de los conocimientos adquiridos.

4. El aprendizaje sobre la insulina En este apartado se  busca reconocer la importancia, tipos, efectos y  manejo de la insulina.

La insulina es una hormona pancreática vinculada a la digestión, y al metabolismo de hidratos de carbono (HC), lípidos y proteínas;que permite  la entrada de azúcar a la célula.

Existen varios tipos de insulina de acuerdo al tiempo de acción y duración, los cuales son la ultra-rápida (análogo de insulina rápida), la rápida, la lenta y la ultra-lenta; la cantidad y tipo de uso depende de las características del paciente.

5. El aprendizaje de los hipoglucemiantes orales: Se describen las  funciones, tipos e importancia clínica de los hipoglucemiantes orales, así como la distinción de mitos y realidades de  dichos medicamentos y otros productos.

Las hipoglucemias e hiperglucemias son problemas comunes que suelen manifestarse  causando malestar en el paciente y en ocasiones urgencias médicas.Existen diferentes familias de hipoglucemiantes, las cuales son las biguanidas, sulfonilureas, inhibidores de α-glucosidasa, meglitinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), agonistas del péptido 1 similar a glucagón (GLP1) y gliflozinas. Cada familia tiene sus beneficios, inconvenientes y contraindicaciones que se resumen en este apartado.

En ciertos casos, se puede hacer una conjunción o reemplazo de los hipoglucemiantes orales por insulina, tales como hiperglucemia, pérdida de eficacia, embarazo, infecciones o intervenciones quirúrgicas; a su vez, se puede suspender su uso en caso de euglucemia consecuencia de la buena alimentación y ejercicio.

Se recomienda discutir la individualización terapéutica, comparación de opiniones sobre mitos y creencias de terapias alternativas, hipoglucemiantes, regímenes alimentarios (HC, horarios y alcohol).

6. Las complicaciones agudas: hipoglucemia y cetoacidosis: Seexplican  las causas, efectos y control preventivo de estas complicaciones.

La hipoglucemia es una baja sanguínea de azúcar, que puede causar polifagia, cefalalgia y signos de debilidad general, o ser asintomática. Esta complicación puede desencadenarse por exceso de ejercicio, insulina, hipoglucemiantes orales,  alcohol, vómitos, diarrea o embarazo.

Como contramedida, se debe tener a la mano algún alimento con azúcar y un carnet con las instrucciones pertinentes, si aún permanece consciente debe proporcionarse una porción de HC cada 10 minutos hasta restablecimiento, prosiguiendo con una porción de HC con proteína, pero en caso de perder la consciencia, llamar al servicio de  urgencias y aplicar glucagón de ser posible.

Las personas con varios años con diabetes suelen ser menos sensibles a los síntomas y más propensos a sus complicaciones, por los que medidas adicionales deben tomarse; sin embargo, un seguimiento terapéutico adecuado, así como reconocimiento de síntomas y automonitoreo son la mejor manera de evitar la hipoglucemia.

La cetoacidosis es la presencia sanguínea de acetona, producto del catabolismo de lípidos respuesta a hiperglucemias mayores a 250 mg/dL, consecuencia de tratamiento inadecuado, comida excesiva o enfermedad.

Los síntomas de inicio lento y progresivo incluyen xerosis, polidipsia, aliento cetónico, disnea, oligofagia, vómito, diarrea, gastralgia, debilidad, somnolencia, glucosuria y cetonuria, resultantes de la hipercetonemia. De proseguir, desembocan en deshidratación y coma, evitables con aplicar insulina e hipoglucemiantes orales.

Se recomienda presentar casos grupalmente, analizando signos, prevención y medidas a tomar.

7. Las complicaciones crónicas, Se describen cada una de ellas, y se hace hincapié en la  importancia del control preventivo de la glucemia, lípidos y presión arterial.

Existen múltiples complicaciones crónicas resultado no solo de la hiperglucemia persistente, sino de dislipidemias e hipertensión arterial, afectando particularmente determinados tejidos y órganos.

• La retinopatía es la más común de las lesiones, aunque solo el 5% termina en ceguera: por esto, se requiere examinación continua de fondo ocular.
• La nefropatía es consecuencia de la pérdida funcional de la nefrona, desembocando a proteinuria y aumento de niveles sanguíneos de toxinas, provocando insuficiencia renal crónica, edema, hipertensión e incluso falla renal; si se detecta tempranamente por medio de microalbuminuria y se lleva un buen control glucémico, es reversible.
• La neuropatía debida a destrucción de las fibras nerviosas tanto mielínicas como amielínicas, provoca múltiples síntomas, desde dolor hasta desensibilización, por lo que es menester el control glucémico y de presión arterial para su prevención.
• Las macrovasculopatías, provocadas por rigidez arterial y aterogénesis, resultan en infartos, accidentes vasculares, hipertensión e insuficiencia cardiaca; tiene síntomas como lenta cicatrización, vulnerabilidad contra infecciones, mareos, náuseas e hipotensión ortostática y se relaciona con la hiperglucemia, dislipidemias, hipertensión y tabaquismo, por lo que una atención a los previo mencionados es menester.
• La inmunosupresión debido al flujo sanguíneo deficiente, neuropatía y sanación deficiente, vulnerando contra infecciones, en especial en la piel y las mucosas.

Lo previo mencionado indica que un control glucémico, lipídico, ponderal y de presión arterial es fundamental para la prevención de las complicaciones crónicas, así como los cuidados usuales como ejercicio, dieta, higiene y control tanto médico, nutricional y  odontológico.

Se recomienda concientizar la gravedad, prevención y métodos de control por medio de material audiovisual y la evaluación de lo aprendido respecto a complicaciones, detección, fundamentos y prevención.

8. La diabetes y los factores de riesgo cardiovasculares, Se busca  identificar los  riesgos cardiovasculares.

Epidemiológicamente, existen factores de riesgo cardiovasculares, divididos en no modificables( edad, género) y  modificables (alimentación, tabaquismo), a su vez subdivididos en dos grupos: los fisiológicos y los conductuales (estos últimos causantes de los primeros, por lo que están correlacionados), su peligro radica tanto en la intensidad como en la cantidad de ellos, ya que rara vez están aislados. Asimismo, por gravedad se clasifican en leves, moderados y máximos, y se relacionan con la edad, menopausia, sexo, presión arterial y nivel de colesterol en sangre y tabaquismo.

Existen riesgos condicionales que son:

• Obesidad, predisponente a diabetes, dislipidemia e hipertensión, se condiciona con la dieta y el ejercicio, por lo que una dieta saludable y ejercicio diario son centrales en disminuir el factor ponderal.
• Alcohol, aunque pequeñas dosis son benéficas, su exceso debe restringirse.
• Tabaquismo, el cual tiene efectos aterogénicos, hiperglucémicos y de insulinorresistencia, así como carcinogénicos, gastrointestinales, y dañinas a nivel psicológico y socioeconómico; por lo anterior, está completamente contraindicada.

Se recomienda hacer identificar los factores de riesgo, empoderar y responsabilizar a los asistentes en el autocuidado y en los buenos hábitos, a través de la  evaluación de los conocimientos adquiridos a lo largo del módulo..

El cuidado de los pies:Es vital el cuidado del pie, debido a las complicaciones crónicas de la diabetes. Por lo anterior, el reconocer los signos indicativos de neuropatía para atención médica oportuna, es fundamental para prevenir infecciones, la amputación de la extremidad y en el peor de los casos la muerte. El pie afectado  presenta frialdad, xerosis, queratosis, pérdida de piel cabelluda, deformación, úlceras entre otros.

l aseo y ejercicio es necesario,  requiriendo y vigilancia minuciosa calzado cómodo  que prevenga la humedad y la fricción para evitar lesiones.

El ejercicio aeróbico y los estiramientos son beneficiosos porque estimulan la resistencia muscular, la felixibilidad y permiten un mayor flujo sanguíneo mejorando el aporte nutricional y perfusión de los tejidos..

Se recomiendan demostraciones técnicas de revisión aseo y ejercicio, así como material didáctico para ilustrar signos de alerta e identificar neuropatías.

9. El estrés y la diabetes. La tensión es algo normal en la vida, pero a su exceso se le denomina estrés, repercutiendo en la glucemia del paciente con diabetes; puede hacerlo de manera directa debido al efecto hiperglucémico y de insulinorresistencia de las hormonas del estrés como la adrenalina, o indirecta, propiciando comer excesivamente ,  el consumo de alcohol y tabaco.

El estrés altera la interacción con otros, por lo que se debe pedir la compresión de los allegados sin ser paternalista; el estrés per sepuede provocar angustia, desconcentración, falta o exceso de apetito, frustración e incluso mareos, por lo que la positividad, la calma y la recreación ayudan enormemente.

Se recomienda enseñar técnicas para el manejo del estrés, generando un ambiente cálido y propicio, escucharlo, empoderar, reconocer sus logros y favorecer sus expectativas.

10. La diabetes y la actividad física,  En este apartado, se explica la importancia y los beneficios sobre la actividad física y se proporcionan las herramientas necesarias para entender el concepto y ponerlo en práctica.

Es importante la actividad física junto con el control alimenticio y de fármacos, debido a que estimula la  insulinosensibilidad, euglucemia, disminuye la ansiedad, las dislipidemias, la hipertensión y en algunas casos limita la  necesidad de insulina o hipoglucemiantes orales. Es importante mencionar la importancia del automonitoreo durante su ejecución, para mantener niveles glucémicos adecuados detectando las hiperglucemias o hipoglucemias severas para la atención médica urgente y  el control del uso de insulina debido al efecto sensibilizadora dicha hormona que se produce.

Se debe evitar la aplicación de insulina en las áreas a ejercitar, planear en caso de que se realicen caminatas y restringir ciertos ejercicios en caso de retinopatía proliferativa, hipertensión severa, nefropatías y pie diabético severo. Asimismo, durante el ejercicio, el ritmo cardiaco debe mantenerse entre el 50% y el 70% de la frecuencia cardiaca máxima.

Se recomienda empoderar al paciente, que analice ventajas y desventajas, y comparta experiencias.

11. Los días de enfermedad en la diabetes,Se explica el procedimiento a seguir en caso de presentar alguna patología que descontrole al paciente diabético. Existen alteraciones metabólicas provocados por enfermedades e incluso estrés, aumentando la necesidad de insulina y el control médico estrecho; por esto, medir la temperatura y pulso cardíaco, e identificar síntomas como gastralgia, diarrea y vómito es necesario para identificar afecciones que pudieran causar hipoglucemia e hiperglucemia.

La dieta debe ajustarse a la afección, aumentando el consumo de líquidos e HC para evitar complicaciones. , El control de la temperatura es importante ya que la fiebre   puede generar deshidratación y la secreción de hormonas del estrés que desencadenan un descontrol en la glucemia.

Se recomienda la demostración del uso del termómetro y de la toma de pulso, así como la simulación e intercambio de experiencias y las relaciones entre la enfermedad, la glucemia y la cetonuria.

La impartición del modelo CEDA consiste tanto en una estructura constituida por los objetivos estratégicos basados en los conocimientos y habilidades a adquirir medidos por indicadores individuales para una mejora de vida.

los ejes rectores de conocer, evaluar, motivar, educar e informar, l  crean una correlación entre actores y actividades para una mejor capacitación del paciente. Las etapas del modelo son:

1. El ingreso, donde se conocerá al paciente, dándole la bienvenida, haciendo revisión y llenado de documentos, y registrando al participante.
2. El perfilamiento, donde se hace la valoración del paciente, el acopio de información clínica, nutricional y psicológica, se acomoda al participante en el taller y se sensibiliza e informa sobre las sesiones a tomar.
3. El protocolo de seguimiento, donde se educa al paciente mediante las sesiones, se registra la asistencia, se estratifica a los participantes por niveles de HbA1c en tres grupos (con niveles menores a 7.5, entre 7.5 y 9, y mayores a 9) para determinar si se requiere atención adicional y se imparten los talleres donde se irá evaluando el desempeño.
4. La evaluación y estímulos,  donde se hará la primera evaluación, se elaborará el reporte y se valorará la necesidad de atención adicional.
5. La administración, la otra parte del proceso de informar y motivar, donde se realiza la concentración de información y la evaluación de indicadores.

Una vez acopiada la información, se realiza la acción en los 4 sectores de intervención (las personas, las interacciones, los datos clínicos y la evaluación).

A su vez, existen procesos técnicos del sistema de información PHENM-CEDA, que consisten en el acopio y análisis de la información clínica, nutricional y psicológica para determinar el estado de salud del pacientes, se hará el registro, la evaluación de resultados, determinación del plan a seguir, empoderamiento, evaluación del avance, entrega adecuada de la información, demostración del progreso y grado de éxito.

El plan de visitas consiste en:

1. Dos visitas iniciales, donde se realiza el ingreso y perfilamiento. La primera consiste en el registro y  término de los trámites, así como la toma de muestras y la sensibilización de las sesiones a tomar, enfocándose en la importancia de la educación en diabetes; la explicación del modelo CEDA y sus beneficios. La segunda consiste en la evaluación de los conocimientos previos, la dieta y los hábitos, los cuales se utilizaran para determinar el riesgo y la necesidad de atención adicional (consultoría).
2. Las siguientes 12 visitas consisten en las sesiones del modelo per se, donde durante cada sesión se registrará la asistencia, se ejecutará el taller, se impartirá la lección, se realizará el registro, la elaboración de reportes, y se evaluaran los indicadores individuales. También se  hará el envío del material virtual. Por otro lado,, se realizará la evaluación, ya sea mensual o trimestral, de la somatometría, toma y análisis de muestras y registro de resultados al sistema. Y, en caso de requerirse, se realizarán consejerías.
3. La última visita, consiste enla evaluación de los conocimientos, participación y la calidad de vida. Se hará entrega de la calificación, reporte del curso y la entrega de constancia junto con la  aplicación de un cuestionario de autoevaluación sobre el programa.

Para los estímulos y la terminación del proceso educativo, se deberá corroborar la satisfacción del paciente, entregar el estatus médico comparativo,  avalar y requisitar la entrega de la constancia educativa.

También se proporcionará información de temas relevantes a la educación en diabetes, como la diabetes y la perspectiva de género, y mitos a entender sobre la diabetes, así como la impartición de talleres de insulina.

Como se puede apreciar, el modelo CEDA es un programa estructurado e integral que acomete sobre los puntos medulares de la diabetes, su tratamiento, mantenimiento y control, abordarlos desde una perspectiva andragógica y novedosa.